Om LAM

Lymfangioleiomyomatos (LAM)
Lymfangioleiomyomatos, LAM förekommer främst hos kvinnor i fertil ålder. Diagnosen ställs oftast i 35­årsåldern. Hos cirka 40 procent är sjukdomen associerad med tuberös skleros. De första tecknen är vanligen andfåddhet, perioder med luft i lungsäcken (pneumotorax), vätska i lungsäcken (pleuravätska) eller buksmärtor till följd av blödningar. Andfåddhet vid lättare ansträngning och hosta, som kan vara blodblandad, är de vanligaste lungsymtomen.
Andfåddheten förekommer hos mer än 70 procent av kvinnorna med lymfangioleiomyomatos. Detta beror bland annat på förträngningar av de små luftvägarna som en följd av tillväxten av LAM­celler. Vanligen är det inga problem i vila, men andfåddheten tilltar i samband med ansträngning. Vid långt gången sjukdom med nedsatt lungfunktion kan ibland andningssvikt utvecklas.
Fler än hälften får lungkollaps (pneumotorax), orsakad av att cystor nära lungan eller på dess yta brister och att luft ansamlas i lungsäcken.
Växt av LAM­celler i lymfkärlen kan leda till att det uppstår stopp, vilket i sin tur resulterar i att lymfa läcker ut i lungsäcken (kylotorax) eller i bukhålan (kyloascites). Om LAM­cellerna växer till i blodkärlen kan kärlen bli utspända och brista, vilket kan medföra blodiga upphostningar (hemoptys).
Angiomyolipomen är godartade tumörer som består av blodkärl, muskelceller och fettvävnad och oftast är lokaliserade till njurarna. De förekommer hos cirka 80 procent av alla som samtidigt har tuberös skleros och hos ungefär 40 procent av kvinnor med sporadisk lymfangioleiomyomatos. Tumörerna kan ha mycket skiftande storlek och även variera i storlek under dygnet men är oftast som störst kvällstid. Om de brister kan det leda till akuta njur-­/buksmärtor och blod i urinen.

Ibland upptäcks sjukdomen under graviditeten. Nedsättningen av lungfunktionen kan då gå snabbare.
Lymfangioleiomyomatos är en kronisk lungsjukdom som man kan ha i många decennier, men hur sjukdomen utvecklas är mycket individuellt. Med bättre diagnosmöjligheter upptäcks nu fler lindriga fall och över 90 procent lever tio år efter diagnosen. Från att de första symtomen visar sig tills man får diagnos tar det som regel tre till fem år, eftersom sjukdomen ofta förväxlas med vanligare sjukdomar som medför andfåddhet, till exempel astma, emfysem eller kroniskt obstruktiv lungsjukdom (KOL).

Diagnostik
Diagnosen bör misstänkas hos fertila kvinnor med återkommande pneumotorax eller vätska i lungsäcken, i synnerhet om vätskan innehåller lymfa. Om det samtidigt finns vätska i buken ökar misstanken ytterligare.
För att ställa diagnosen lymfangioleiomyomatos är det för det mesta tillräckligt med typiska lungförändringar på datortomografi (CT) tillsammans med en sjukdomshistoria med pneumotorax och/eller lymfvätska i lungsäcken (kylotorax) eller i buken (kyloascites) nedsatt lungfunktion, angiomyolipom eller diagnos av tuberös skleros.

Idag finns det även tillgång till ett blodtest VEGF-D som används som ett komplement vid diagnos. Testet analyseras på Sahlgrenska Universitetssjukhuset i Göteborg.
Nyligen publicerade forskningsstudier i USA och England har visat att det vitamin D-bindande proteinet VTDB, är intressant som ytterligare markör på sjukdomens aktivitet. Är värdet lågt kan det indikera en aktiv fas, men ytterligare studier behövs innan vidare slutsatser kan göras.
En traditionell metod att påvisa LAM- diagnos är att ta en biopsi från lungvävnad, men risken för pneumothorax kan öka vilket gör att man är restriktiv med lungbiopsier idag

Bakgrund
Lymfangioleiomyomatos orsakas av förändringar (mutationer) i någon av generna TSC1 eller TSC2. TSC1 är lokaliserad till kromosom 9 (9q34) och TSC2 till kromosom 16 (16p13.3). Dessa gener utgör mallar för tillverkningen av (kodar för) proteinerna hamartin respektive tuberin. Hamartin och tuberin har en hämmande inverkan på det så kallade mTOR­komplexet (mammalian Target Of Rapamycin), som i sin tur bromsar okontrollerad celltillväxt. Om det finns mutationer i båda genkopiorna av TSC1 eller TSC2 förloras effekten av proteinet, vilket leder till att LAM­cellerna växer ohämmat. Vid sporadisk lymfangioleiomyomatos uppkommer den första mutationen sannolikt tidigt under den embryonala utvecklingen (somatisk mutation) och finns då i en del av kroppens celler (mosaicism). När en andra mutation uppkommer i samma cell i den andra genkopian uppstår lymfangioleiomyomatos.

Vid den ärftliga sjukdomen tuberös skleros finns en medfödd mutation i TSC1 eller TSC2 i alla kroppens celler. Många kvinnor med tuberös skleros utvecklar lymfangioleiomyomatos men då oftast i kombination med andra symtom.

Ett flertal studier visar att det finns östrogen­ och progesteronreceptorer på ytan av LAM­cellerna. Misstankar om att kvinnliga könshormoner har betydelse för sjukdomens utveckling styrks av att det i första hand är fertila kvinnor som får sjukdomen, att symtomen kan öka under graviditet eller vid behandling med läkemedel som innehåller östrogen samt att sjukdomen kan stabiliseras eller utvecklas långsammare efter klimakteriet.
Det har också noterats högre nivåer av matrixmetalloproteinaserna MMP­2 och ­9 hos kvinnor med lymfangioleiomyomatos. Matrixmetalloproteinaser är proteiner som bryter ned olika proteiner i vävnaderna, men det är oklart vilken betydelse de har för nedbrytningen av lungvävnad.

Ärftlighet
Det finns ingen känd ärftlighet vid sporadisk lymfangoleiomyomtos.
Barn till en person med sporadisk lymfangioleiomyomatos har därför en låg sannolikhet att utveckla sjukdomen.
Det är dock viktigt att utesluta tuberös skleros, som nedärvs autosomalt dominant.
Autosomal dominant nedärvning innebär att om en av föräldrarna har sjukdomen, det vill säga har en normal gen och en muterad gen, är sannolikheten för såväl söner som döttrar att få sjukdomen 50 procent. De barn som inte har fått den muterade genen får inte sjukdomen och för den inte heller vidare.

Behandling
Kunskapen om sjukdomen har ökat snabbt under de senaste åren och lett till nya lovande sätt att behandla symtomen. Läkemedlet sirolimus/everolimus ges idag vid ett tidigt skede vid diagnos och för vissa patienter fungerar det bra. Men fortsatta studier behövs för att se hur behandlingen påverkar på lång sikt. Den enda behandlingen är dock än så länge lungtransplantation, men det finns en risk att sjukdomen återkommer i de transplanterade lungorna.

De övriga behandlingarna inriktas därför mot symtomen och de komplikationer sjukdomen medför.
Oftast inträffar pneumotorax första gången innan man har hunnit få en diagnos. Luften i lungsäcken sugs ut via nål eller inlagd dränageslang. Vid återkommande pneumotorax, som är vanligt vid lymfangioleiomyomatos, används i stället kemisk eller kirurgisk ”klistring” av lungsäckens båda blad till varandra.
• Lymfvätska i lungsäcken (kylotorax) eller i buken (kyloascites) och i bröstkorgen som inte ger symtom ska följas upp men behöver inte behandlas. Vid symtom eller återkommande kylotorax bör kostbehandling med lågt fettinnehåll prövas innan det görs försök att få lungbladen att häfta vid varandra. Dietbehandlingen kan bidra till att minska mängden

• Luftrörsvidgande mediciner kan prövas vid obstruktivitet. Hos en del kan de lindra andfåddheten.

• Vid långt gången sjukdom med nedsatt lungfunktion är det många som utvecklar andningssvikt och behöver behandling med syrgas. Det kan också bli aktuellt med lungtransplantation. Överlevnaden efter en lungtransplantation är jämförbar med den vid transplantation på grund av andra sjukdomar.

• Storleken på angiomyolipom i njurarna har minskat vid behandling med sirolimus och everolimus, en annan mTOR­hämmare. Även här har effekten varit övergående, och storleken på angiomyolipomen har åter ökat när medicinen inte längre tas.

• Behandling med matrixmetalloproteashämmare, till exempel doxycyklin, har i studier visat varierande resultat av effekten på lungfunktionen.

• Kvinnor med sjukdomen rekommenderas att vaccinera sig mot influensa varje år och mot pneumokocker med några års mellanrum.

• Östrogenbehandling används vanligen inte. Val av lämpligt preventivmedel görs bäst efter samråd med gy-nekolog, och det är viktigt att vara medveten om att risken för komplikationer kan öka under en graviditet.

• Angiomyolipom som blöder eller är större än fyra centimeter kan behandlas med läkemedel (sirolimus och everolimus) eller genom embolisering (coiling). Det innebär att blodkärlen som går till angiomyolipomet i till exempel njurarna täpps till via en tunn slang. Angiomyolipomtumörerna kan också opereras bort.

• Övrigt Andfåddheten minskar och muskelstyrkan förbättras genom att man tränar kondition och muskler. En fysioterapeut kan ge råd om lämplig träning.

• Det är viktigt med medicinskt, socialt och psykologiskt stöd. Behovet av psykologiskt stöd kan vara större i vissa åldrar eller livssituationer, till exempel i perioder av försämrad hälsa.

• Kommunen kan erbjuda stöd i olika former för att underlätta vardagslivet för personer med funktionsnedsättningar och deras närstående.

• Vid funktionsnedsättning som medför begränsad arbetsförmåga kan man vända sig till Arbetsförmedlingen för vägledning. Försäkringskassan samordnar de insatser som behövs för att man ska kunna söka eller återgå i ar-bete när en funktionsnedsättning påverkar arbetsförmågan.

Sammanfattning diagnos och omhändertagande
En vanlig kroppsundersökning av personer med lymfangioleiomyomatos är oftast normal, men pneumotorax eller pleuravätska kan medföra nedsatt andningsljud. Stora angiomyolipom kan kännas (palperas) vid undersökning av buken. Hos personer med tuberös skleros och lymfangioleiomyomatos kan hudförändringar typiska för tuberös skleros finnas, till exempel pigmentfattiga vita fläckar i asklövform, små röda knottror i ansiktet (an-giofibrom) och/eller bindvävsknutor (fibrom) runt tå­ och fingernaglar.
Lungröntgen i tidigt skede av sjukdomen är oftast normal, medan datortomografiundersökning av lungorna visar karaktäristiska tunnväggiga cystor av varierande antal och storlek spridda i lungorna.
Vid test av lungfunktionen brukar tecken till nedsatt förmåga att andas ut (obstruktivitet) registreras. Undersökning av gasutbytet visar minskad diffusionskapacitet för kolmonoxid. Luft eller vätska i lungsäcken leder till nedsatta lungvolymer.
Angiomyolipom, onormala lymfkärl eller vätska i buken kan påvisas med datortomografi, ultraljud eller magnetkameraundersökning (MR). Kombinationen av angiomyolipom och karaktäristiska cystiska förändringar av lungorna talar för diagnosen. Diagnosen kan också bekräftas med vävnadsprov (biopsi) av lungvävnad eller lymfkärl.
Förhöjda nivåer av VEGF­D (vascular endothelial growth factor D) i blodet tillsammans med typiska förändringar på röntgen ger misstanke om diagnosen, även om ett normalt värde inte utesluter den.
Personer som får diagnosen lymfangioleiomyomatos bör utredas med DNA­analys med tanke på tuberös skleros.

 

Snabbfakta om LAM
• progressiv lungsjukdom som främst förekommer hos kvinnor, i första hand kvinnor i fertil ålder.
• Sjukdomen karaktäriseras av;
1. blåsbildningar i lungorna och
2. förändrade lymfkärl
3. angiomyolipom, en sorts godartade tumörer, i buken och i njurarna.

Bakgrund
• Bildande av onormala celler, LAM-celler som liknar cellerna i glattmuskulatur,
• LAM­cellerna samlas i lymfkärlen och resulterar till förändringar, lymfangioleiomyom.
• Angiomyolipomen utgörs av en blandning av LAM­celler, fettceller och ofullständigt utvecklade blodkärl och drabbar framför allt njurarna.
Förekomst
• Utan påvisad ärftlighet, sporadisk LAM, 10 kvinnor per miljon kvinna. (Tidigare siffror visade 3-8 per miljon).
• 40% hos kvinnor med diagnosen Tuberös Skeros Cemplex, TSC. (Tu-berös skleros är en ärftlig sjukdom som karaktäriseras av tumörliknande förändringar i hjärnan och i flera andra organ).

Tips på länkar

• På LAM Academys årliga möten ges information och nyheter om lymfangioleiomyomatos, vilka komplikationer sjukdomen medför, hur den behandlas samt hur det är att leva med den, www.lamacademy.org
• Information finns på the LAM Foundations www.thelamfoundation.org
• National Institutes of health, www.nih.gov, sökord: lymphangioleiomyomatosis.
• Person-liga berättelser om hur det är att leva med en ovanlig sjukdom och mycket annan information finns ofta på intresseorganisationernas webbsidor (se under rubriken Intresseorganisationer).
• OMIM (Online Mendelian Inheritance in Man) www.ncbi.nlm.nih.gov/omim Sökord: lymphangioleiomyomatosis
• Orphanet, europeisk databas www.orpha.net Sökord: lymphangioleiomyomatosis
• European Lung Foundation www.europeanlung.org
• European Respiratory Society https://new.ersnet.org/search?q=LAM